Pan Am J Public Health 19(?):?, 2006. In press.

Opinión y análisis

Fortalecimiento investigativo de la atención primaria y su posible impacto en la salud mundial

Rodolfo J. Stusser[i], Richard A. Dickey², Thomas E. Norris³, Linda E. Krach⁴ y Robert L. Kriel⁴

 

Palabras clave: salud mundial, apoyo a la investigación, investigación sobre servicios de salud, atención primaria de salud

Key words: world health, research support, health service research, primary health care

 

Investigación de problemas de salud global en atención primaria

El valor de la atención primaria de salud (APS) en la mejora de la salud es indiscutible. En 1972, el Grupo Norteamericano y Caribeño de Investigación en APS y la Organización Mundial de Médicos Generales reconocieron la importancia de la investigación y el desarrollo (I+D) en medicina general y familiar comunitaria para mejorar la calidad y la equidad de la APS y la salud de las personas y las familias (1-3). En 1978, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) promovieron una estrategia basada en cinco metas denominada Salud para Todos en el año 2000 con vistas a mejorar los servicios de APS, los sistemas de agua y de saneamiento (2, 4).

Es conveniente precisar que el término salud global se utiliza en este artículo para vincular los problemas de salud con los intereses que trascienden las fronteras nacionales, de clases, de razas, de etnias y de cultura, con énfasis en los problemas de salud que requieren una acción colectiva basada en la asociación internacional de las instituciones públicas y privadas (5). En la década de 1990, las recomendaciones del estudio realizado por la Comisión sobre Investigación en Salud para el Desarrollo permitieron fortalecer la I+D en salud global (6). A esto contribuyeron, entre otros factores, una mejor definición de las estrategias nacionales por parte del Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo (COHRED)[ii] y la disponibilidad de mayor financiamiento para resolver los problemas de salud en los países pobres a partir del 1.^o Foro Global de Investigación en Salud (GFHR)[iii] celebrado en Ginebra en 1997 (6). Estos hitos contribuyeron a que se establecieran numerosas iniciativas y alianzas y se realizara la Conferencia Internacional y 4.^o Foro Global de Investigación en Salud para el Desarrollo en Bangkok en 2000, donde se elaboró un Plan de Acción y se constituyó un Gobierno Mundial de la I+D en Salud Global con la participación de la OMS, el COHRED y el GFHR (7).

Ningún país en desarrollo alcanzó todas las metas de Salud para Todos propuestas para el año 2000. Esto se debió al estancamiento económico, la insuficiente infraestructura física, la escasez de médicos y enfermeros, la poca participación comunitaria, la desviación de recursos hacia estrategias selectivas y verticales de supervivencia del recién nacido y lactante (4) y la falta de una estrategia investigativa curativo-preventiva que permitiera solucionar los principales problemas de salud de las comunidades más desfavorecidas. Además, el apoyo a la naciente I+D en APS fue insuficiente en cantidad y calidad, en contraste con el histórico y más sólido respaldo dado a la I+D biomédica por parte de los gobiernos y donantes de fondos para la salud global (8).

En la Asamblea del Milenio, celebrada en New York en 2000, 169 países en desarrollo o en transición apoyados por 22 países desarrollados (comprometidos a dar el 0.7 % de su producto nacional bruto), las Naciones Unidas y sus grupos y agencias, el Banco Mundial, las Fundaciones Rockefeller y Gates y el Fondo Monetario Internacional, entre otras instituciones (comprometidos a apoyar más eficientemente), acordaron establecer ocho objetivos con metas e indicadores de desarrollo con respecto a la línea base de 1990 y un proyecto de I+D que se extendieran hasta el año 2015 (8, 9). Resumidos, los objetivos son: 1. reducir a la mitad el número de personas que sufren hambre y pobreza extrema (ingresos < U$S 1,00 diario); 2, 3. garantizar la enseñanza primaria a todos los niños y el acceso de las mujeres a niveles superiores de educación sin discriminación; 4, 5. disminuir en dos tercios la mortalidad infantil y materna; 6. detener y revertir la propagación del sida, la malaria y la tuberculosis; 7. apoyar el desarrollo ambiental sostenible, reducir a la mitad la población sin agua potable y saneamiento y mejorar la vida de 100 millones de moradores de barrios pobres; y 8. lograr la asociación de los sectores público y privado para acelerar el desarrollo económico autóctono y sostenible con nuevas tecnologías, sobre todo, de la información (10, 11). En los grandes foros de I+D en salud —como la Cumbre Mundial y 8.^o Foro Global de Investigación en Salud, dirigida por la OMS, el GFHR y el COHRED realizada en México, D.F., en 2004— hubo poco interés en el fortalecimiento de la I+D en APS para solucionar los problemas de salud global (12).

El Proyecto de I+D del Milenio, puesto en marcha por las Naciones Unidas y el Instituto Earth desde el año 2001, apoya estrategias sanitarias integrales curativo-preventivas en las células económicas, sociales y culturales de pobreza extrema, como por ejemplo, las familias de las  villas rurales pequeñas y aisladas en Malawi y otra treintena de países del África Subsahariana, y de los barrios suburbanos sobrepoblados y ruinosos en la India (11). Este proyecto cubre muy diversos aspectos —desde la salud y la educación hasta la agricultura y la infraestructura crítica— y para ello se apoya en la sociedad civil. Además, introduce los principios de la economía en la comunidad, con lo que favorece el enfoque de la medicina comunitaria —surgido en la década de 1960— que preconiza que la salud es parte del desarrollo y este debe ser autosostenible. Dentro de un nuevo paradigma científico bioeconómico y psicosocial, este proyecto utiliza un método clínico-económico de I+D para mejorar la calidad de vida y la salud de las personas y familias. Para ello promueve estilos de vida saludables en lo económico, lo social y lo cultural, además de lo físico y lo mental. Se espera que este proyecto, fortalecido mediante la I+D colaborativa a distancia informatizada tenga un impacto favorable en la vida y la salud global.

El enfoque clínico-económico combina algunos métodos de economía del desarrollo con los métodos de medicina clínica familiar para estudiar y atender científicamente las villas y barrios más pobres. Para ello promueve el examen, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y la rehabilitación económica integral de la vida y de la salud de esas comunidades (11).

Este artículo persigue tres objetivos fundamentales. El primero es analizar el nuevo y decisivo papel que puede desempeñar la naciente I+D en APS para dar solución a los graves problemas globales de salud relacionados con la pobreza en general y extrema; el segundo, fundamentar la necesidad de ampliar los programas, métodos y paradigmas de la I+D en APS; y tercero, demostrar la necesidad de construir nuevas capacidades y medios en APS y de globalizar la I+D colaborativa a distancia informatizada en APS y medicina familiar.

Se analizaron las escasas políticas de I+D en APS relacionadas con los problemas de la salud global en las villas y barrios más pobres, de los países en desarrollo entre 1988 y 2006 por la literatura científica mundial. Además, se analizaron la estructura, los avances y el impacto en la salud global de los programas internacionales de I+D en salud patrocinados por la OMS, el COHRED y el GFHR, según los paradigmas de las ciencias clínicas, experimentales y de la salud pública, encontrados en la literatura científica mundial de los últimos 60 años.

Propuesta de fortalecimiento investigativo en atención primaria 

Marco conceptual e histórico del desarrollo humano mundial

Para abordar el fortalecimiento de la I+D en la APS y proponer una solución a los problemas de salud que prevalecen debido a la persistencia del hambre y la pobreza total y particularmente extrema, es indispensable analizar el desarrollo humano hasta hoy.

La vida corta y brutal, sumida en la ignorancia y la falta de higiene, que caracterizaba a la humanidad hasta hace 9 milenios, comenzó a cambiar drásticamente a medida que aumentaba el desarrollo económico. Se sobrevivía en medio de hambrunas, epidemias, miseria, guerras locales y despotismo político, con conocimientos, tecnología y saneamiento primitivos y la insuficiente ayuda de las medicinas naturales. Hasta mediados de 1700, el progreso fue lento y la mayor parte de la humanidad vivía ignorante y en pésimas condiciones de salud. La pobreza extrema era casi generalizada. Las diferencias entre los niveles de vida de Europa, América, Japón, Australia y Nueva Zelanda, por una parte, y del sur o este de Asia (India y China), por la otra, eran de alrededor de 1,5:1 ó 2:1, mientras que la relación con zonas en etapas primitivas de desarrollo de África, Asia, Oceanía y América era de 3:1 a 4:1. Los gobernantes, latifundistas y comerciantes vivían en afluencia, con mayor acceso a los conocimientos, las tecnologías, el saneamiento y la medicina, aunque basados aún en pocas evidencias científicas. La diferencia entre ricos y pobres era en general aproximadamente de 5:1 (11, 13).

A partir de 1750, la humanidad, compuesta ya por unos 900 millones de habitantes, alcanzó un extraordinario crecimiento económico basado en el mercado-libre, y un desarrollo social autosostenido y casi global. En sólo 255 años se expandió espontáneamente una industrialización, una riqueza, una libertad, una democracia, un progreso tecnológico y científico, un comercio internacional y una inversión extranjera sin precedente. El número de pobres comenzó a disminuir, pasando parte de ellos a formar una nueva clase intermedia cada vez mayor o incluso de la clase afluente. En el siglo XIX, la Gran Bretaña y unas 20 naciones capitalistas —en su mayoría ex colonias de imperios— experimentaron un rápido desarrollo, pero la mayoría de los países quedó atrás por diversas dificultades geográficas, culturales, históricas, explotación colonial, y por políticas autárquicas detrás de barreras comerciales ineficaces, aún en estudio (11, 13). Esta modernización industrial fue muy dura y difícil y trajo aparejado la casi globalización de la degradación ambiental, la subversión ideológica, las guerras y el terrorismo. Ya en el siglo XX, Rusia, después de desarrollarse se retrasó y reempobreció de nuevo, y retrasó la globalización del crecimiento económico y social autosostenido y reempobreció al mundo, al abogar en los países desarrollados y en desarrollo por la teoría alternativa de desarrollo socialista. Este modelo de desarrollo aparentemente más social y más justo, era solo en teoría más humano y eficiente, pues en la práctica resultó insostenible y se extinguió en 1991, por eliminar las libertades del individuo y de la economía de mercado.

Se ha estimado que si África hubiera seguido las políticas de mercado-libre de los gobiernos del Este del Asia (Hong Kong, Singapur, Corea del Sur, Taiwán, Tailandia, Malasia e Indonesia), su tasa promedio anual de crecimiento per capita entre 1965 y 1990 hubiera alcanzado 4.3 %, triplicándose los ingresos. La tasa real fue de 0.8 %. Hoy la diferencia de nivel de vida entre Norteamérica y África es alrededor de 20:1, porque la primera mantuvo un ritmo de crecimiento económico sostenido de 1.7% por más de 200 años (11).

No obstante, en el siglo XX a nivel mundial, el número de personas que vivía en la ignorancia, con mala salud y en la pobreza se redujo a menos de la mitad, la expectativa de vida se duplicó, el nivel de vida mejoró drásticamente y las diferencias entre ricos y pobres se redujeron. En 2005, de una población mundial de 6 300 millones de habitantes, aproximadamente la mitad vive aún en sistemas cerrados y despóticos y alrededor de 40% vive en la pobreza, entre ellos, unos 1 000 millones de personas que viven aún en la pobreza extrema y unos 1 520 millones en pobreza moderada (ingresos < U$S 2,00 diario) (11). En América Latina la pobreza extrema aún es alrededor de 10% y la moderada alrededor de 15% de la población (11).  A pesar de la abundancia de conocimientos, la alta tecnología, el saneamiento avanzado y la medicina basada en evidencias científicas, una parte de los pobres de hoy —tal como sus ancestros antes de 1750— aún vive en la ignorancia, con una baja calidad de vida y mala salud y sin servicios adecuados de salud y educación (11). La persistencia de epidemias de enfermedades trasmisibles que conviven con las de enfermedades emergentes y reemergentes en los países menos desarrollados (aún con pobreza extrema), conspira contra la salud de las personas que viven en la pobreza en todo el mundo, pero también contra los de las clases media y afluente en los países en desarrollo, e incluso en los más desarrollados (que ya no tienen pobreza extrema), en total, unos 2 780 y 1 000 millones de personas, respectivamente.

Paradigma guía del avance de la investigación preventiva en APS

A finales del siglo XVII, con el surgimiento del ingreso hospitalario en Francia y el desarrollo de la patología médica como disciplina, se descuidó la I+D relacionada con la “sanología” o estudio del individuo sano en la comunidad. Los esfuerzos se concentraron en los aspectos físicos y biológicos del enfermo —y su ambiente—, así como en diagnosticar, tratar y prevenir cientos de enfermedades, quedando incompleto el estudio del paciente como individuo. Es necesario reactivar la I+D vinculada con la salud del individuo en su sistema de vida en la sociedad, es decir, no solo con su ambiente físico y biológico, sino también en su medio psicosocial y económico. Se impone reinterpretar variables y factores conocidos asociados con la salud y descubrir otros que pueden estar relacionados con la génesis de diversos estados de salud, tanto del individuo como de la familia, y discriminar y medir los mismos con una clasificación de salud más fisiopatológica y dinámica que la estrictamente patológica que se emplea actualmente (14).

Los médicos dedicados a la APS hacen I+D clínica, epidemiológica y de los servicios de salud. La I+D en ensayos clínicos o poblacionales realizada en colaboración con laboratorios y centros científicos tiene el objetivo de evaluar fármacos, técnicas y equipos novedosos. Sin embargo, esa I+D por lo general no aborda el cambio a estilos de vida más saludables —que abarca lo cultural y lo económico— ligados a la promoción de factores que favorecen la salud de las personas y familias que viven en la pobreza extrema. Por otra parte, la I+D que realizan los científicos dedicados al estudio de los aspectos psicosociales está generalmente relacionada con la conducta y la equidad, bajo la influencia del paradigma biomédico en la I+D médica.

Aunque el financiamiento de la I+D en salud global se ha triplicado desde la década de 1990, aún es insuficiente. Lógicamente, la mayor parte de los siempre limitados recursos se dedica a la I+D biomédica básica y aplicada realizada en laboratorios universitarios e industriales, así como en institutos y hospitales más especializados (5). El gasto público —sin contar las fuentes privadas— dedicado a apoyar la naciente I+D relacionada con la APS en Australia, Nueva Zelanda, Holanda y el Reino Unido no llegó a U$D 1,50 per cápita en 2002-2003. Los proyectos de I+D en APS reciben entre 3% y 7% del total de los recursos invertidos en I+D médica y sanitaria. Las tasas de publicaciones anuales son de 1 por 1 000 médicos generales y de 60-150 por 1 000 médicos de hospitales o dedicados a la salud pública (15). En los países en desarrollo estas diferencias son aún mayores.

Es necesario que los médicos dedicados a la APS demuestren que la I+D comunitaria dirigida a modificar el patrón de conducta individual y familiar —y adecuada a los aspectos culturales y económicos— puede tener tanto rigor, utilidad y prestigio como la I+D biomédica realizada en institutos y hospitales (16). Es tarea de los especialistas en APS proveer resultados científicos que ofrezcan soluciones más integrales a los problemas de salud global.

Los gobiernos y los donantes de fondos, especialmente el Banco Mundial, están concientes del valor que tiene la I+D en APS (17) para desbloquear los caminos que llevan a una vida saludable, mediante la incorporación de elementos culturales y económicos. No obstante, la capacidad creada de I+D en APS en las últimas cuatro décadas resulta insignificante en comparación con la enorme capacidad instalada de I+D biomédica e industrial llevada a cabo a partir del siglo XVIII, lentamente primero y vertiginosamente en los últimos 60 años de auge tecnológico. Frente a los millones de profesionales dedicados a I+D a tiempo completo, las miles de revistas especializadas y otros tantos foros de intercambio dedicados cada año a las disciplinas biomédicas y tecnológicas, la I+D en APS cuenta con muy pocos investigadores con apenas tiempo y recursos. Además, son pocos las revistas y foros científicos en los que se discuten sus resultados, los que usualmente se consideran de un nivel de calidad inferior a los de laboratorios y hospitales.

Esto se debe a que aún para muchos médicos —incluso dedicados a la APS—, las únicas ciencias médicas maduras son las que se nutren de la I+D biomédica del cuerpo humano, mientras las propuestas de I+D en APS dirigidas a promover estilos de vida saludables, aparte de en lo físico, en lo mental, cultural, social y económico, en comunidades que viven en la pobreza extrema se consideran ajenas a la medicina. A esto contribuyen varios problemas metodológicos que datan del siglo XVIII y que aún no han sido resueltos, entre ellos el relacionado con la dicotomía “cuerpo-mente”. Ese enfoque predomina también en los comités que otorgan el financiamiento a los proyectos nacionales e internacionales. Sin embargo, este apoyo desigual a los abundantes ensayos clínicos o metainvestigación en relación con la escasa ortoinvestigación clínica biomédica —realizada en institutos y hospitales— y bioeconómica y psicosocial —más integral— vinculada a la APS, está retrasando el avance de la medicina y de la salud mundialmente (14).

Por ejemplo, a mediados de la década de 1980 ya se sabía que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) era el agente causal del sida y se conocía su mecanismo de transmisión. En los últimos 20 años, se han aprobado presupuestos de miles de millones de dólares estadounidenses destinados a la I+D relacionada con la biología molecular y los mecanismos patogénicos de los retrovirus y al desarrollo de drogas antivirales, pruebas de diagnóstico de la infección por el VIH y vacunas contra el sida. A manera de hipótesis se podría decir que si, además de esos gastos, se hubieran dedicado tan solo unas decenas de millones de dólares a la I+D en APS para modificar los estilos de vida —principalmente sexual— y los aspectos culturales y económicos que influyen en la diseminación de la infección, al menos teóricamente se habría podido controlar mejor la propagación de esta pandemia (9). En la práctica, hay agudísimos problemas de estilos de vida no saludables (que responden a factores antropológicos, económicos, sociales y de comunicación) que se deben investigar y solucionar científicamente si se quiere erradicar esta epidemia.

Asimismo, las soluciones definitivas de los problemas de nutrición, salud y reproducción de comunidades que viven en el atraso socioeconómico y la pobreza extrema en los trópicos no dependen solamente de las ciencias bioagrarias y biomédicas ni de la disponibilidad de alimentos, vacunas y medicamentos (18). Obedecen también a la disponibilidad de servicios de APS con conceptos y métodos científicos modernos para el estudio y el mejoramiento de la conducta, lo que permitiría mejorar la calidad de vida, la salud, la educación y la seguridad económica, así como preservar la paz y el medio ambiente.

Investigación balanceada sobre estilos de vida saludables en villas y barrios pobres

El mayor desafío al sistema de I+D relacionado con la salud global y particularmente en los países más pobres o reempobrecidos, es la necesidad de investigar más acerca de los problemas de conducta, la economía del desarrollo y la antropología cultural de las poblaciones más pobres y menos saludables (9, 11, 14). Esto requiere una inversión adicional de recursos que, además de ayudar a equilibrar los componentes biomédicos y parabiomédicos de la I+D, permitiría brindar soluciones más integrales y progresivas a los problemas de salud global. Los estilos de vida más saludables contribuyen a mejorar la calidad de la salud integral y de la vida en general, y estas a su vez conducen a un mayor desarrollo económico y social. La ampliación de los paradigmas biomédico y biopsicosocial actuales con elementos económicos iría acompañada de la diversificación de los criterios y de las prioridades de financiamiento, del empleo de métodos de I+D más abarcadores en la APS —como el clínico-económico— y de la aplicación de las tecnologías de la información para la I+D colaborativa a distancia en APS.

Se podrían construir capacidades de I+D en APS que servirían de interfase con importantes instituciones que realizan I+D conductual relacionada con aspectos socioeconómicos y culturales de la salud y la vida. Esta I+D preventiva en APS podría acelerar la reducción y erradicación de las epidemias de sida, tuberculosis y malaria, el parasitismo y otros problemas crónicos de salud. También contribuiría a reducir otros graves problemas de la sociedad, como las adicciones, la violencia, la corrupción y el terrorismo, sin aumentar los costos por productos y equipos biomédicos. El financiamiento del cambio sería también parte del desafío. Los fondos podrían considerarse parte de los presupuestos de I+D dedicados al estudio de los problemas de salud global y provenir de asociaciones públicas y privadas, tanto nacionales como internacionales, interesadas en el desarrollo mundial.

La APS, la salud pública y la bioética comparten una gran paradoja: ningún indicador actual de morbimortalidad infantil, materna o por enfermedades infecciosas, ni de natalidad o expectativa de vida (total o sana) —por muy favorable que parezca— refleja una supervivencia saludable, con una calidad básica y decorosa de vida humana en poblaciones muy pobres. Muchas personas (y familias) pobres nacen, sobreviven diversas enfermedades y lesiones graves —en ocasiones mortales—, se reproducen (o no) y viven largos años, pero afectados y hasta discapacitados por padecimientos crónicos (14), no tanto físicos o mentales, como morales, culturales y económicos, que las clasificaciones e índices de salud actuales no toman en cuenta.

Hoy, la I+D relacionada con los problemas fundamentales de conducta resulta tan apremiante como lo fue en la década de 1980 la necesidad de conocer el genoma humano. Sin embargo, la mayoría de esos problemas no tienen siquiera proyectos de investigación diseñados (mucho menos financiados) para darles solución. Por ejemplo, ¿cómo alentar a las personas a vivir con decencia, honestidad, responsabilidad, productividad en el estudio y el trabajo, buena actitud ante el cambio, respeto a la mujer y otros atributos de la salud espiritual? ¿De qué manera promover y solucionar la alimentación variada con vegetales y proteína animal sin racionamiento, el vestido, calzado e higiene personal moderna, la vivienda habitable sin hacinamiento, el agua potable corriente fría y caliente, la disposición rápida de desechos, el trato interpersonal comedido, la transportación expedita, la energía ininterrumpida, la telecomunicación celular y la Internet libres, suficiente ingreso para satisfacer necesidades básicas y la recreación moderna? ¿De que forma fomentar y desarrollar la unión y prosperidad familiar, la autosuficiencia económica, el ejercicio de todos los derechos humanos de las NU (civiles, políticos, sociales, económicos y culturales), la educación y la cultura integrales sin condicionamientos ni tabúes, en las comunidades de un país pobre para que puedan disfrutar de una vida y una salud completas y no tener que emigrar?

Estos son problemas muy complejos de retraso del desarrollo humano, algunos de los cuales existen desde hace más de dos siglos, o se regeneraron en el siglo XX, en los que la I+D en APS podría hacer mucho más si se contara con mayor apoyo. En cambio, si estos problemas se siguen minimizando científicamente por el mero hecho de ser de I+D social no biomédica, y solo se mitigan mediante acciones iniciadas en los países más desarrollados (inversiones masivas, obras de ingeniería, transferencias tecnológicas, subsidios y condonaciones de deudas externas), continuará el despilfarro y el desarrollo insostenible en este nuevo siglo.

Un ejemplo que ilustra la necesidad de vincular la I+D en APS con la I+D básica y la I+D en salud pública es la historia de la erradicación de la fiebre amarilla en Cuba entre 1901 y 1909. Su etiopatogenia se descubrió en la APS durante la colonia española en 1881 y se empezó a confirmar pero no se aceptó hasta 1901, gracias a la I+D colaborativa entre cubanos y estadounidenses. Después. se logró erradicar la enfermedad mucho antes de que se aislara el virus que causa la misma (1921), que se crearan vacunas (1937) y que se desarrollaran medicamentos antivirales eficaces (de los que no se dispone aún en la actualidad) (9). Solo mediante la restauración económica y científica y el saneamiento ambiental general y específico para eliminar el mosquito trasmisor Aedes aegypti se pudo erradicar ese mal. Esto muestra cómo la solución de los problemas de salud globales no depende solo de la biomedicina, sino también de la cooperación y desarrollo económico y cultural de las comunidades y cómo la I+D en APS también puede contribuir a este propósito.

Desde el año 2004, el G8 propuso brindar al Proyecto de Vacuna contra el Sida un importante apoyo financiero, similar al que dio al Proyecto del Genoma Humano (19). De ser así, habrá oportunidad de asignar fondos a la I+D en APS relacionada con la conducta de los grupos y poblaciones de mayor riesgo y con la protección y el control de esta enfermedad, además de los fondos que se asignen a la I+D básica e industrial y a institutos y sanatorios. Y así, de la misma manera que se determinó en la década de 1990 la secuencia del genoma humano, se pudieran investigar a fondo también los problemas más básicos (conductuales, culturales y económicos) de la vida y de la salud de las villas y barrios pobres. Sin embargo, un posible proyecto de comportamiento y desarrollo sostenible humano deberá esperar para su realización, hasta que se tome conciencia de que se trata de una investigación fundamental para ayudar a solucionar la pandemia del sida y otros graves problemas de salud global (20).

Integración de la investigación bioeconómica y psicosocial en APS mediante la web

Los resultados de la I+D en APS básica en las ciencias económicas del desarrollo y las psicosociales, se podrían compartir e integrar por la web desde los niveles cognoscitivos de villas rurales hasta los biomoleculares y trasladarlos por la misma vía a la I+D en APS aplicada con un enfoque clínico-económico y psicosocial. La implementación de estos proyectos básicos y su integración con la colaboración de la I+D en APS se podrían facilitar mediante la conexión de equipos virtuales de investigadores noveles y experimentados en sitios distantes a través de los llamados “colaboratorios” o laboratorios sin paredes, conformados vía Internet (21, 22). En el futuro, los médicos vinculados con la APS en países pobres podrían adquirir conocimientos en clínica económica y psicosocial y en antropología cultural en esos laboratorios de I+D en la web, como habitualmente hacen los investigadores en inmunología, genética o neurociencias en los laboratorios clásicos.

La colaboración entre equipos virtuales de investigadores en la web surgió en 1993 y ha tenido un extraordinario progreso en la última década. A través de la transmisión de imágenes, voz y texto, investigadores ubicados en lugares distantes colaboran en una misma investigación de manera prácticamente sincrónica y en tiempo real, con sus “manos sobre” observaciones idénticas y experimentos, cuadros, gráficos y documentos en línea. Este sistema se usa también para entrenar a investigadores y para analizar e integrar datos complejos obtenidos en múltiples sitios (21-23). Desde 1996, se han desarrollado numerosas iniciativas nacionales y regionales en América del Norte, Europa y Asia, como la Investigación Informática InterMed, la Base de Datos de Proteínas, la Red Europea de Evaluación Tecnológica, el Centro Regional de los Grandes Lagos sobre Sida, el Colaboratorio Investigativo de Cardiopatías y la Red Investigativa de Informática Biomédica. A escala mundial se establecieron la Red Investigativa Inteligente de la OMS, la Red Investigativa Global en Agua y Saneamiento, la Red Global de Política Investigativa Sanitaria y el Colaboratorio Investigativo de Proyectos Globales (21-28).

En las últimas dos décadas, los médicos generales de los países desarrollados han forjado vínculos complementarios con investigadores biomédicos, los cuales han ampliado sus ensayos clínicos de productos biofarmacéuticos y equipos, con profesionales y pacientes de APS (8). En 2002 se crearon las Redes Electrónicas de Investigación Basada en la Práctica para la interacción académica, la difusión de los resultados investigativos y la interfase con las prácticas o clínicas de APS para mejorar la calidad de los servicios (29). En 2004, la Red Electrónica de Investigación en APS comenzó a enlazar a sus médicos y pacientes con investigadores de centros avanzados dedicados a ensayos clínicos. Esto contribuyó a proveerlos de tecnologías de punta y entrenamiento científico y promovió la reingeniería de la investigación clínica (30).

La I+D en APS realizada por un médico (o enfermero) aislado en zonas rurales remotas se podría multiplicar en magnitudes nunca antes imaginadas si los laboratorios (o clínicas) virtuales en la web reciben el apoyo técnico y el financiamiento adecuados para establecer la I+D colaborativa entre los investigadores médicos generales de los centros comunitarios de referencia en salud y los investigadores de las áreas biomédica, económica y psicosocial de los países en desarrollo y desarrollados. Las asociaciones y las redes informáticas basadas en esos centros comunitarios (31) podrían llegar a ser parte de un poderoso subsistema de I+D en APS, integrado a escala nacional e internacional con los subsistemas de I+D biomédica y de institutos vinculados a la I+D bioeconómica y psicosocial. Algunos de estos laboratorios virtuales podrían incorporarse al grupo de centros colaboradores de la OMS. Estos subsistemas y consorcios virtuales nacionales e internacionales para la I+D en salud podrían realizar I+D conductual en APS para promover estilos de vida saludables (8, 32). Eso podría ayudar a fortalecer e integrar toda la I+D en APS en salud global y contribuiría a cerrar un poco la brecha que se observa entre la prioridad que recibe la I+D en APS y la que recibe la I+D posgenómica en institutos y hospitales en los campos biomédicos y tecnológicos. Así se llegaría a contar con una ciencia clínica informatizada más abarcadora.

Además, en los colaboratorios se podrían usar otras herramientas de I+D en APS y sería posible derivar datos para el análisis de los expedientes clínicos económicos y psicosociales de las bases de datos de las villas y barrios pobres, lo que serviría después para el procesamiento y el análisis automatizado de los datos (minería de datos). A mayor plazo, cuando el desarrollo de un país lo permita, estos laboratorios en la web podrían acceder a bases de expedientes de salud electrónicos, lo que permitiría la minería de datos de sus habitantes (33) y familias también. Este paso de avance podría contribuir a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio propuestos por las NU para la próxima década (7-8).

Barreras y desafíos de los laboratorios de investigación en la web

A pesar de los éxitos logrados gracias al uso de medios electrónicos en las ciencias biomédicas más diferenciadas en laboratorios y hospitales, los investigadores de APS (médicos, estomatólogos, psicólogos, enfermeros y salubristas, entre otros) aún deben vencer barreras relacionadas con aspectos metodológicos, éticos, logísticos, sociológicos e incluso políticos (por exclusión de individuos o países) de las comunidades científicas multinacionales conformadas virtualmente, así como con la privacidad, la seguridad y la autoría de los resultados (21-25, 33). Estos obstáculos serán eliminados por la propia comunidad científica internacional sobre la marcha en las redes de I+D en la web (31). Será difícil y lento echar abajo las barreras interdisciplinarias.

El financiamiento del desarrollo de estos medios electrónicos será otro desafío y requerirá la asociación de fondos públicos y privados, nacionales y globales, ya sean administrados por los equipos de las NU o internamente en cada país. Para derribar las barreras tecnológicas se necesitarán nuevos enfoques y perspectivas, tales como permitir a los investigadores de los laboratorios virtuales de I+D la suficiente interacción personal normal y directa; llevar su investigación del nivel cognoscitivo molecular al nivel clínico e incluso al comunitario; y utilizar el cruzamiento de escalas y la combinación de datos de diversas fuentes y niveles cognitivos (22). La creación de infraestructuras especiales nacionales e internacionales mediante la Internet de nueva generación y otras tecnologías informáticas relacionadas (22) abrirá la posibilidad de desarrollar un nuevo arsenal metodológico investigativo y de realizar descubrimientos a partir de la integración humana de múltiples resultados científicos de distinto nivel cognitivo en la APS, incluso desde los lugares más aislados y remotos.

CONCLUSIONES

No se pretende, en estas pocas páginas, presentar un estudio exhaustivo de la I+D en salud global, dar soluciones inmediatas para la práctica ni exaltar el modelo de I+D en salud de país alguno, pues se partió de la evidencia en la literatura de que la situación actual de la I+D en salud global es estándar para todos los países en desarrollo con un mínimo de recursos para realizarla. Tampoco se intenta prescribir lo que deben hacer los países en desarrollo, y menos los de América ---la mayoría con ingresos medios---, aunque villas aisladas y barrios marginales muy pobres similares a las del África Subsahariana y la India, aún quedan en muchos de nuestros países. Lo que se quiere es alentar el análisis, la meditación y la creación de nuevos modelos y programas de I+D en salud, más ajustados a las necesidades socioeconómicas de los problemas actuales de la salud global.

En las próximas décadas se prevén inversiones más balanceadas entre los programas de I+D, un mejor uso de los recursos siempre escasos y un aumento de la responsabilidad con la I+D en salud global en los países en desarrollo. Aunque los programas de investigación orientada a nuevos conocimientos y a las tecnologías biomédicas y bioagrarias son cardinales para la prevención y el control de los problemas de salud relacionados con el hambre y la pobreza extrema, estos programas investigativos resultan insuficientes para alcanzar las ambiciosas Metas del Milenio. Se propone, aprovechando la experiencia del Proyecto del Milenio de las NU, ampliar el alcance de la investigación en salud global hacia programas investigativos en APS más integrales, guiados por un paradigma científico bioeconómico y psicosocial más abarcador. Estos programas deben emplear el método clínico-económico de diagnóstico científico (del desarrollo) además del psicosocial, estudiar  lo físico y también la conducta, la cultura y la economía, y promover la adopción de estilos de vida integralmente más saludables, tanto por las personas como por las familias y las comunidades. Así, los resultados de la investigación en APS se podrían traducir en una mejoría mas completa de la calidad de la vida y la salud de las comunidades pobres.

La colaboración informatizada en la I+D a distancia mediante tecnologías, redes y consorcios de la información puede ampliar la conexión transdisciplinaria entre las más diversas instituciones, hospitales y servicios de APS y entre los países en desarrollo y desarrollados. Para ello es preciso formar equipos virtuales de investigadores noveles y experimentados en laboratorios de I+D en la web, tanto a escala nacional como mundial. Esto permitiría aplicar las tecnologías de minería de datos y ofrecer un enfoque metodológico superior para el entrenamiento y la construcción de nuevas capacidades de I+D en APS y medicina familiar en lugares rurales remotos. Los resultados básicos y aplicados con un enfoque clínico-conductual, cultural y económico se podrían desarrollar e integrar mediante redes telemáticas con los resultados de la I+D posgenómica de las áreas biomédica y tecnológica en una ciencia clínica más completa. El fomento de diversos programas de I+D y la integración de sus resultados posibilitaría nuevos descubrimientos, elevaría la calidad, el beneficio en función del costo y el impacto práctico de los mismos sobre la vida y la salud global y podría recibir el apoyo de las NU y de su Proyecto del Milenio.

Competencia de intereses: Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses o financieros respecto a las ideas expresadas. Ninguna organización estimuló ni financió este estudio. Los criterios expuestos son el resultado del análisis y las opiniones de los autores y no representan las ideas o políticas de ninguna autoridad de salud pública ni universitaria de ningún país.

Agradecimientos: Los autores agradecen a la arquitecta Lolita Espinosa por sus revisiones cuidadosas, discusiones conceptuales y apoyo continuado; y a las licenciadas en psicología Vivian Stusser y en química Margarita Graupera por la inapreciable ayuda en la redacción del mismo.

REFERENCIAS

1. Green LA. News: future of family medicine recommendations confirm need for increased research from family physicians. From the NAPCRG. Ann Fam Med. 2004;2:282-283. Hallado en http://www.annfammed.org/cgi/content/full/2/3/282. Acceso el 25 de mayo de 2006.

2. van Weel C, Rosser WW. Improving health care globally: a critical review of the necessity of family medicine research and recommendations to build research capacity. Ann Fam Med. 2004;2(suppl2):S5-S16. Hallado en http://www.annfammed.org/cgi/content/full/2/suppl_2/s5. Acceso el 25 de mayo de 2006.

3. Rosser WW, van Weel C, eds. Improving health globally and the need for primary care research: Report of the Wonca Kingston conference. Ann Fam Med. 2004;2(Suppl):S1-S64. Hallado en http://www.annfammed.org/content/vol2/suppl_2/. Acceso el 25 de mayo de 2006.

4. Werner D, Sanders D, Weston J, Babb S, Rodriguez B. Questioning the solution: the politics of primary health care and child survival. 1^st ed. London: Zed Press; 1997. Hallado en http://www.healthwrights.org/books/QTSonline.htm. Acceso el 25 de mayo de 2006.

5. Global Health Education Consortium. Global Health vs International Health. San Francisco: GHEC; 2005. Hallado en http://www.globalhealth-ec.org/GHEC/Home/GHvIHdef_home.htm Acceso el 25 de mayo de 2006.

6. Global Forum for Health Research. 10/90 Report on Health Research 2003-2004. Global Forum Secretariat. Geneva: GFHR; 2004. Hallado en http://www.globalforumhealth.org/Site/002__What we do/005__Publications/001__10 90 reports.php. Acceso el 25 de mayo de 2006.

7. Council on Health Research for Development. International Conference in Health Research for Development. Report; 2000 Oct 10-13; Bangkok, Thailand. Geneva: COHRED; 2000. Hallado en http://cohred.org/cohred/content/708.pdf. Acceso el 25 de mayo de 2006.

8. Stusser RJ, Dickey R, Rodríguez A. Letter. Primary care and family medicine e-health research to help achieve the Millennium Development Goals. Ann Fam Med. 2004;2:S2-4S. Hallado en http://www.annfammed.org/cgi/eletters/2/suppl_2/s2#800. Acceso el 25 de mayo de 2006.

9. Stusser RJ. Post-Bangkok and pre-Mexico reflections. En: COHRED: voices from Bangkok to Mexico. Reflections. Launched in the World Ministerial Summit on Health Research; 2004 Nov 16-20; Mexico, D.F., Mexico. Geneva: COHRED; 2004. Hallado en http://cohred.org/cohred/content/781.pdf. Acceso el 25 de mayo de 2006.

10. Sachs JD, McArthur JW. The Millennium Project: a plan for meeting the Millennium Development Goals. Lancet 2005;365:347-353. Hallado en http://image.thelancet.com/extras/04art12121web.pdf. Acceso el 25 de mayo de 2006.

11. Sachs JD. The end of poverty. Economic possibilities for our time. 1^st ed. New York: Penguin Press; 2005.

12. World Health Organization. World report on knowledge for better health. World Ministerial Summit on Health Research; 2004 Nov 16-20; Mexico, D.F., Mexico. Geneva: WHO-RPC; 2004. Hallado en http://www.who.int/entity/rpc/meetings/en/world_report_on_knowledge_for_better_health.pdf. Acceso el 25 de mayo de 2006.

13. Landes DS. The wealth and poverty of nations: why some are so rich and some so poor? 1^st ed. New York: WW Norton & Co., Inc.; 1999.

14. Stusser RJ. Reflections on the scientific method in medicine. En: UNESCO. Online Encyclopedia of Life Support Systems (EOLSS). Chapter: Medical Sciences. Oxford: EOLSS Publishers; 2006. http://www.eolss.net/  (1er borrador en revisión). http://rational.fortunecity.com/reflections.htm Acceso el 25 de mayo de 2006.

15. McAvoy BR. Primary care research—what in the world is going on? Med J Aust. 2005;183:110-2.

16. United Kingdom, Department of Health. Best research for best health: a new national health research strategy in England. London: Department oh Health; 2006. Hallado en http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/12/71/52/04127152.pdf. Acceso el 25 de mayo de 2006.

17. Lam CLK. The 21st century: the age of family medicine research? Ann Fam Med. 2004;2(Suppl2):S50-54S. Hallado en http://www.annfammed.org/cgi/content/full/2/3/282. Acceso el 25 de mayo de 2006.

18. Juma C, Yee-Cheong L. Millennium project. Reinventing global health: the role of science, technology, and innovation. Lancet. 2005;365:1105-1107.

19. Walgate R. G8 backs HIV vaccine plan. A global program styled on the human genome project gets the nod from world leaders. The Scientist. 2004;5(1):611-3.

20. Stusser RJ. The unity of human being health needs a program of human health, development, medicine, and behavior projects, to integrate with the human genome project. Idea of project presented in 4^th Forum/Bangkok Conference; 2000 Oct. 10-13; Bangkok, Thailand; 2000. Hallado en http://rational.fortunecity.com/integration2.html. Acceso el 25 de mayo de 2006.

21. Teasley S, Wolinsky S. Communication. Scientific collaborations at a distance. Science. 2001;292:2254-5.

22. National Center for Research Resources. Report of Meeting on Data and Collaboratories in the Biomedical Research Community. 2002 Sep 16-18; Arlington, Virginia. Bethesda: NIH-NCRR; 2002. Hallado en http://www.ncrr.nih.gov/biotech/collabmtg2002.asp. Acceso el 25 de mayo de 2006.

23. Gantenbein RE. Designing an internet-based collaboratory for biomedical research. Biomed Sci Instrum. 2002;38:399-404.

24. Shortliffe EH, Patel VL, Cimino JJ, Barnett GO, Greenes RA. A study of collaboration among medical informatics research laboratories. Artif Intell Med. 1998;12:97-123.

25. Brauer G. Implementation of the research agenda system. Intelligent Research Networks (IRENEs). En: A research policy agenda for science and technology to support global health development in the 21^st century. Geneva: WHO; 1997. Pp. 106-15.

26. Global Applied Research Network (GARNET). Global Applied Research Network in the Water Supply and Sanitation Sector for Developing Countries. Hallado en http://www.lboro.ac.uk/wedc/garnet/grntover.html. Acceso el 25 de mayo de 2006.

27. Center for Global Development. The Global Health Policy Research Network (GHPRN). Hallado en http://www.cgdev.org/section/initiatives/_active/ghprn/. Acceso el 25 de mayo de 2006.

28. Collaboratory for Research on Global Projects (CRGP). About CRGP. Hallado en http://sibers.stanford.edu/crgp/. Acceso el 25 de mayo de 2006.

29. United States of America, Agency for Health Research and Quality. AHRQ Primary Care Practice-based Research e-Networks (PBRNs) Initiative [sitio en Internet]. Hallado en: http://www.ahrq.gov/research/pbrn/pbrninit.htm. Acceso el 25 de mayo de 2006.

30. Electronic Primary Care Research Network (ePCRN). Join the future of practice based research. Hallado en http://www.epcrn.org/. Acceso el 25 de mayo de 2006.

31. Stusser RJ, Kriel RL, Dickey RA, Krach LE. Reviews. Personal view: how the Internet could help Cuba more in health research. Br Med J. 2004;328:1209. Hallado en http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7449/1209. Acceso el 25 de mayo de 2006.

32. Stusser R, Rodríguez A, Albert M, Enríquez J. Red Electrónica y Centro de Colaboración en Investigación a Distancia y en Línea para la Atención Primaria y Medicina Familiar. Idea de proyecto sometido al Ministerio de Salud Pública y a la Universidad de Ciencias Informáticas. La Habana 2004-2005. Hallado en http://rational.fortunecity.com/initiativenhsresearch.htm. Acceso el 25 de mayo de 2006.

33. Norris TE, Goldberg HI, Fuller S, Tarczy-Hornoch P. Informatics in primary care. 1^st ed. New York: Springer Verlag; 2002.

SINOPSIS

Aunque en las villas rurales y barrios pobres han sido muy utilizados los servicios de atención primaria de salud, la investigación es aún insuficiente. La persistencia de estilos de vida atrasados e insalubres, es, a su vez, causa de la pésima salud y de la pobreza extrema. Los objetivos de este trabajo, son analizar el progreso de los programas, paradigmas, métodos y tecnologías de investigación en salud global en la atención primaria, y sugerir ideas para perfeccionarlos. Se prevén inversiones más balanceadas entre los programas investigativos, un mejor uso de los escasos recursos y un aumento de la responsabilidad con la investigación en los países en desarrollo. Aunque los programas investigativos orientados a nuevos conocimientos y tecnologías biomédicas y bioagrarias, son cardinales para la prevención de la pésima salud, el hambre y la pobreza extrema, resultan insuficientes para alcanzar los Objetivos y Metas del Milenio de Naciones Unidas. Se propone, con base en la experiencias del Proyecto del Milenio, ampliar el alcance investigativo en salud global hacia programas más integrales en atención primaria guiados por un paradigma científico bioeconómico y psicosocial, que empleen el método clínico-económico de diagnóstico científico (del desarrollo), que estudien lo físico y también la conducta, cultura y economía, y que promuevan estilos de vida avanzados y saludables en las personas, familias y comunidades. Así, los resultados investigativos se podrían traducir en una mejoría más completa de la calidad de la vida y la salud de esas comunidades. La colaboración en la investigación a distancia por tecnologías informáticas, puede ampliar la conexión trans-disciplinaria entre diversos institutos, hospitales y la atención primaria, así como entre los países menos y más desarrollados, mediante la creación de equipos virtuales de investigadores en laboratorios en la web, tanto a escala nacional como regional y mundial. Esto permitiría aplicar las tecnologías de minería de datos y ofrecer una metodología para el entrenamiento y la construcción de nuevas capacidades investigativas en atención primaria rural remota. Los resultados investigativos clínico-conductuales, culturales y económicos, se podrían integrar mediante redes telemáticas con los resultados biomédicos y tecnológicos post-genoma en una ciencia clínica más completa. El fomento de diversos programas investigativos y la integración humana de sus resultados, elevaría su calidad, costo-beneficio e impacto sobre la vida y la salud global, y podría recibir el apoyo de las Naciones Unidas y del Proyecto del Milenio.